14-2. [통합돌봄정책 특집 1] ‘지역사회 통합돌봄’의공공성 강화 방도와 진보적 대안

[통합돌봄정책 특집 1] ‘지역사회 통합돌봄’의공공성 강화 방도와 진보적 대안

 

 

신 석 진 _연구원장

 

 

1. 통합돌봄 정책의 흐름과 성과

 

1) 지역사회 통합돌봄의 기본 개념과 도입 배경

 

① 커뮤니티 케어 기본 개념

 

지난 10여 년간 한국의 지역사회 돌봄 정책은 시설 중심에서 살던 곳 중심(Aging in Place)으로 패러다임을 전환해 왔다. 지역사회 통합돌봄은 노인, 장애인 등 돌봄이 필요한 주민이 평소 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 주거, 보건의료, 요양, 돌봄 서비스를 통합적으로 지원받는 지역주도형 사회서비스 정책으로 정의된다. 또한 공 급기관과 사업별로 분절적으로 운영되고 있는 다양한 돌봄 서비스를 통합‧연계 제공하는 체계 마련이 필요하다1)는 문제의식에서 출발하였다.

 

지역사회 통합돌봄의 합의된 정의는

 

② 한국에서 커뮤니티 케어의 도입 배경

 

대한민국은 2024년 말 노인인구 1천만명, 노인인구 비중 20%를 넘어 초고령사회 로 진입했다. 즉 국민 5명 중 1명이 65세이상 노인이라는 의미다. 2023년 보건복지 부 조사 결과 노인의 87.2%는 “건강을 유지하며 현재 거주지에서 살길 원한다”고 답변하였다. 노인의 절반(48.9%)이 “건강이 악화되어도 거주지에서 살길 희망”하였다.2) 하지만 현실은 대부분 오래도록 병원, 요양원 등 시설에 머물다 생을 마감하고 있다. 이러한 현실을 반영하여 복지학계와 당국이 내놓은 해법이 통합돌봄사업이다.

 

이와 동시에 거주시설 장애인 57%가 시설 밖에서 거주 및 생활을 희망한다는 조사 결과3) 등도 확인되었다. 초고령 사회로의 급격한 진입과 그에 따라 돌봄 수요가 급 증하자 개인과 정부 모두 의료 요양에 대한 부담이 크게 가중되었다. 때마침 연이은 간병살인 등 전 사회적으로 돌봄불안이 확산되면서 학계, 복지당국, 시민사회에서 지역사회 통합돌봄 실현에 대한 요구가 높게 형성되었다.

 

한편 한국의 돌봄현실은 과도한 시설화에 얽매여 있어 현실과 불일치한 현상이 지속 되어왔다. 노인인구 대비 요양병원 병상수는 oecd평균의 10배에 달하며 집에서 생활 가능한 노인 10명 중 6명이 요양병원 또는 요양원에 입소하고 있다. 요양시설 입소 노인 중 2년 내 1/4이 사망하는 통계도 확인되며 입소자 상당수는 사망 때까지 머무는 곳이라는 인식이 팽배하다. 이는 이들 요양시설이 질병 및 건강회복을 목적 으로 하지 않고 있음을 드러낸다. 아래 표에서 확인되듯 일상생활 복귀를 목적으로 한 회복기 재활의 입원 병상은 다른 oecd 국가와 큰 차이를 드러내고 있다.

 

 

③ 변화하는 돌봄현실과 불일치

 

대한민국이 변화하는 돌봄현실에 빠르게 발맞추지 못한 원인 중 가장 큰 것은 돌봄 서비스가 민간공급자에 지나치게 의존하고 있어 공공의 책임성이 약화되어 온 점이다. 이는 한국의 공공책임 공급 재생산 체계가 부재하다는 점을 의미한다. 사회서비 스 제도화 초기부터 민간의존 공급체계가 조성되었고 성별화되고 사회적 인정이 수 반되지 않는 서비스 영역으로 고착되어왔다. 1980년대 저소득층을 대상으로한 위 탁 복지시설 중심의 공급패러다임은 신자유주의 광풍이 거세게 불던 2000년대 이 후 복지확대와 동시에 시장화 속도가 가파라져 보육, 장기요양, 각종 바우처 기관 등 시장에 완전 잠식되는 결과를 가져왔다.

 

공급자 중심 사회서비스 체계가 주는 문제점도 또 다른 원인이다. 중앙정부 각 부처 와 건강보험공단 등 사회보험기관, 그리고 교육청, 지자체가 각축을 벌이고 공급은 민간에 위탁하거나 장악되어 진행되다보니 급증하는 돌봄수요와 효과적으로 결합되지 못하고 정보접근성의 제한으로 인해 돌봄욕구 사정이 어려워 이용자간 격차가 날로 심화되는 현실을 개선하지 못하고 있다. 그런 가운데 이용자들의 돌봄 비용은 기 하급수적으로 늘어나고 앞으로 더 늘어날 일만 남은 상태다. 이 구조 자체를 혁파하지 않으면 돌봄재정도 가계도 위기에 빠질 수 있고 돌봄의 사회적 가치 인정과 국민 의 안락한 삶도 모두 잃을 수 있다.

 

2) 대한민국 통합돌봄 도입 경과

 

① 초기 기획단계부터 ‘지역주도성’ 인정

 

한국에서 지역사회 통합돌봄 정책은 초기 기획 단계(선도사업 초기)에는 ‘지역사회 거주돌봄’ 개념은 있었지만 지자체에서 어떤 사업을 어떻게 운영하는지에 대해서는 실험단계에 있었다.5) 선도사업(2019.6.~2021.12.)이 진행되면서 16개 지자체에서 지역특성에 맞는 보건의료, 복지, 주거 등의 통합돌봄 정책을 다양하게 적용해오며 ‘지역주도성’이 인정되었다. 지역여건에 적합한 다양한 통합돌봄 발굴 검증 보완, 지자체 자율성, 창의성, 다양성을 최대한 보장하기로 하였으며 그 이유는 지역의 현황 과 문제는 지역의 민관전문가들이 가장 잘 알고 있기 때문인 것으로 설명되었다.

 

② 문재인 정부 시절

 

정부정책으로 도입과정은 최초 문재인정부가 집권 두 번째 해인 2018년 1월 대통령 연두업무보고에서 ‘커뮤니티 케어’추진을 공식발표한 때부터다. 같은 해 3월 보건복 지부 내 커뮤니티케어 추진본부가 구성되었고 5월에는 사회보장위원회 ‘커뮤니티케 어 전문위원회’를 구성하여 관련 전문가들이 대거 참여하여 초기 제도설계안을 마련 하였다. 이어 기본계획 발표와 함께 선도사업(2019~2022) 총예산을 613억원 배정 하였고 여기에 기초단체 16곳이 참여하였다. 다양한 성과가 확인되었고 지역돌봄을 실행할 경우 어떤 문제가 있는지 확인된 것이 중요하다는 성과를 가져왔다.6)

 

③ 윤석열 정부 시절

 

윤석열 정부시기에는 시범사업이 집행되었다. 3년간 총예산을 182억원을 투입하여 기초단체 12개가 참여하였다. 주요 정책대상은 요양병원 입원 경계선상에 있는 75 세 이상 노인으로 제한하여 앞서 문재인정부의 선도사업에 비해 그 성과가 미미하다는 평가가 많았다.7) 윤석열 정부가 적극적으로 추진했던 ‘사회서비스 고도화’정책8) 과 충돌을 일으킨 탓이 큰 것으로 해석되었다. 하지만 지자체별로 자율적 기획 집행 과정에서 많은 모범사례를 남겼다.

 

한편으로는 정부가 돌봄서비스를 직접 제공하겠다는 야심찬 기획으로 출발한 사회 서비스원9)이 대부분의 지역에서 폐쇄 또는 형해화되어 공공중심 서비스제공기관 운 영모형이 파괴되고 양질의 서비스제공과 양질의 일자리 제공 모두 기대하기 어려운 조건이 된 점도 주목할 지점이다.

 

 

④ 법 제정

 

2024년 3월에는 더불어민주당 남인순·정춘숙 의원 등이 발의하여 제정된 돌봄통합 지원법 제정안이 정부(윤석열 정부)와 여당(국민의힘)의 별다른 반대 없이 가결되었다. 개혁법안에 대해 대체로 거부권을 행사해온 윤석열정부와 집권당인 국민의힘이 이 법률안에 대해 쟁점으로 삼지 않은 이유는 오랜 기간 사업준비과정을 거쳐 경로 의존성을 보여준 점이 크다. 뿐만 아니라 법안주요내용에 총칙, 기본계획, 통합지원 절차, 정책의 추진 및 지원. 기반조성 등은 담겨있지만 기본개념 외 재원방안 내용이 포함되지 않아 모호성이 컸기 때문인 점도 있었다. 즉 논점이 될 만한 요소가 상대적 으로 적었다는 것이다. 이에 따라 법 시행을 앞두고 관계자들과 지자체 별로 사업준 비계획수립 단계에서 난항을 겪게 되고 법이 제대로 시행될 수 있을지에 대한 의문에 봉착하게 되었다.

 

⑤ 현재 이재명 정부 시절

 

이재명 정부는 취임 직후인 2025년 9월 이 정책을 국정과제(78번)로 확정하였고 그 내용을 ‘지금 사는 곳에서 누리는 통합돌봄’이라고 정의하였다. 보건복지부(장관 정 은경)는 통합돌봄 제도의 안착과 실행 방안을 협력ㆍ조정하기 위해 중앙부처-지자 체-전문가가 함께 참여하는「통합돌봄정책위원회」를 구성하였다. 위원회는 총 18명 (위원장<1명> 보건복지부장관, 위원<17명> 관계부처 4명(행정안전부, 국토교통 부, 농림축산식품부, 문화체육관광부) 지자체 5명 전문가 6명 전문기관 2명)으 로 구성되었다.10)

 

첫 회의에서 각 부처별 통합돌봄 관련사업계획이 공유되었다. 행정안전부는 지자체 별 통합돌봄 조직 인력 현황 및 돌봄대상자 수, 지역의견 등을 종합 고려하여「돌봄 통합지원법」시행을 위한 지자체 인력 지원을 추진할 예정이고, 국토교통부는 고령 자 복지주택, 중간집 등을 공급하고 있으며, 앞으로 서비스 결합형 공공 민간임대주 택 공급과 지자체의 중간집 구축을 지원할 계획이라고 밝혔다. 농림축산식품부는 주 민생활 돌봄공동체, 농촌왕진버스, 생활 SOC 시설 등 농촌 맞춤형 의료 돌봄 생활 서비스를 제공 중이며, 인프라 취약지역 지원을 위한 찾아가는 이동형 서비스 확대 에 힘을 쏟으려 한다고 발표하였다. 문화체육관광부는 노인 장애인 복지시설 내 문 화예술교육을 지원하며, 고령친화 문화생활 이용공간을 발굴 하는 등 맞춤형 기획사 업을 추진하고, 지역 단위의 노인 장애인 문화여가 프로그램 개발에 역량을 기울일 계획을 제시하였다. 11)

⑥ 부족한 예산 편성

 

정부는 2026년 본 사업 시행을 앞두고 최초 예산안에 777억원이라는 작은 금액을 편성하여 빈축을 샀다. 이 예산은 서비스 확충에 529억원, 지자체 인건비 191억원, 기타 57억원으로 구성되었다. 재정자립도 기준 상위 20% 지자체에 대해서는 재정 을 보조해주지 않아 183개 지역에 한정하여 예산이 투입되도록 하였다. 인건비 191 억원의 사용은 183개 지역의 2400개 읍면동에 9급공무원 기준 대우 1명씩의 인건 비로 책정하였다. 이 법 제정 전 문재인정부의 선도사업에 참여한 16개 기초단체에 3년간 613억원의 예산을 투입한 것과 비교하면 정부의 본격적 시행의지가 의심받 을 정도로 미미한 액수였다.

 

통합돌봄을 실행해야하는 시군구 기초단체들은 다양한 경로로 이와 관련한 문제의 식을 중앙정부에 제기했다. 기초자치단체 실태조사결과를 보면 ‘전담조직을 구성해 야하는데 기존 인력 재배치 수준에 불과,’ 183개 시군구에 사업비 4억원~10억원 수 준으로는 ‘서비스인프라 구축이 미흡한 대부분의 시군구에서 감당하기 어렵다’는 등 의 원성이 끊이지 않았다. 무엇보다 시범사업에 참여하지 않아 아무런 경험이 없는 90% 이상의 지자체들은 ‘업무이해도가 낮고 지자체 중심의 돌봄이라는 이유로 정부 의 세부실행계획과 지침도 없어 업무추진이 어렵다’고 난색을 표했다.12)

 

2025년 11월 12일 각계의 비판에 직면하자 국회 보건복지위원회는 당초 정부안 보 다 두배 넘게 증액한 1771억원을 통과시켰지만 예산결산특별위원회 심사에서 반영 되지 못했다. “통합돌봄 사업에 대한 구체성이 떨어진다”는 이유였다. 결국 12월 3 일 최종 확정된 예산안은 당초 정부안 보다 137억원 늘어난 914억원이었다. 취약지역 의료서비스 확충 620억원, 통합지원 정보시스템 구축 69억원에서 증가, 지방자 치단체 인건비 191억원은 당초 정부안과 변함이 없는 결과였다. 취약지역 의료서비 스 확충 예산은 전국 229곳 지자체를 세 등급(AㆍBㆍC)으로 나눠 차등(국비 보조율 30~50%, 4억~10억원) 지원하기로 했다.13)

 

⑦ 향후 전개될 현실적 제약

 

지역사회 통합 돌봄이 추구하는 다양한 분야의 지원내용의 통합은 정책현실에서 생 각보다 복잡하고 까다로운 과정이 요구된다. 전문적인 의료서비스로부터 지역사회 에서 실시되는 건강유지를 돕는 일상적인 취미생활, 거동이 불편한 사람의 통원을 보조하는 활동에 이르기까지 모두 지역사회 통합돌봄의 지원내용에 포함되며 이를 주관하는 기관과 예산의 출처 역시 다르기 때문이다.14)

 

결론적으로 현재 조건에서는 이 복잡한 일을 중앙정부에 의존하여 추진되기는 어려 운 상태이다. 중앙정부가 지원하는 예산은 충분하지 않고 의료와 복지를 연결하는 전문 연계 인력을 중앙정부에 의존할 수도 없기 때문이다. 대부분의 지방정부는 중 앙정부 예산 범위 내에서 하는 시늉만 하게 될 가능성이 큰 상황이다. 전국적으로 이 를 시행하고 안착하는 데에는 시간이 많이 걸릴 것이기 때문에 자치단체장과 지역사 회의 강력한 정책의지로서만 추동력을 확보할 수 있을 것이다. 실제로 윤석열 정부 가 들어선 이후 통합돌봄사업이 소극화되자 많은 지자체에서는 자체적으로 지역사 회 통합돌봄을 실현하기 위해 지역사회 통합돌봄 사업을 진행시켰다. 이러한 추세는 2026년 본사업 시행 뒤에도 이어질 것으로 보인다.

 

2. 「의료 요양 등 지역 돌봄의 통합지원법」의 주요 내용

 

1) 법률

 

◇ 제정이유15)

일상생활에 어려움을 겪는 노인, 장애인 등이 자신이 살던 곳에서 건강하고 자립적 인 생활을 유지할 수 있도록 보건의료, 요양 등 돌봄 지원을 통합적으로 제공하기 위 한 제도적 기반을 마련한다.

 

◇ 주요내용

가. 지방자치단체는 보건의료와 요양ㆍ돌봄서비스의 통합 제공, 선택권 보장, 가 족ㆍ보호자에대한 지원ㆍ보호및 주민참여 활성화 등에 대한 책무를 지고, 국가는 이 에 대한 행정적ㆍ재정적지원을 해야 함(제4조).

 

나. 국가와 지방자치단체는 통합지원 대상자에게 필요한 보건의료ㆍ요양ㆍ돌봄분야 의 서비스를 확충하고 관련 서비스 연계를 강화하기 위하여 노력해야 함(제15조부 터 제19조까지).

 

다. 통합지원협의체 운영, 전담조직 설치ㆍ운영, 통합지원정보시스템 구축ㆍ운영, 전문인력 양성, 전문기관 지정 등에 관한 사항을 규정함(제20조부터 제25조까지).

 

 

2) 시행령

 

2024년 3월 제정되어 2026년 3월 27일 시행을 앞둔 「돌봄통합지원법」은 분절된 돌봄 체계를 하나로 묶는 법적 토대이다. 특히 시행령 및 시행규칙 제정안은 서비스 의 구체적 대상과 절차, 그리고 지자체의 권한을 상세히 규정하고 있다.

 

① 통합지원 대상자 정의 및 발굴 체계

▷ 대상자 기준: 노쇠 등으로 복합적 지원이 필요한 65세 이상의 노인 및 심한 장애 인을 기본 대상으로 한다. 다만, 지자체장이 지역 특성에 맞춰 보건복지부 장관과 협의하면 그 외의 대상자도 포괄할 수 있는 유연성을 두었다.

▷ 직권 신청 제도: 가족 돌봄이 현저히 곤란하거나 주소득자의 사망 등으로 긴급한 지원이 필요한 경우, 대상자의 신청이 없더라도 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 직권으로 지원을 결정할 수 있다. 이는 복지 사각지대 해소를 위한 강력한 행정적 장치이다.

▷ 전 담 및 지원 조직: 시ㆍ군ㆍ구에는 통합지원을 총괄하는 ‘전담조직’을, 읍ㆍ면ㆍ동 및 보건소에는 현장 접점인 ‘지원조직’을 설치하고 전담 인력을 배치 하여 전달체계의 완결성을 높였다.

 

② 조사ㆍ판정과 개인별 지원계획 수립

 

▷ 전문기관 위탁 및 연계: 국민건강보험공단, 국민연금공단, 한국장애인개발원, 중 앙/시ㆍ도 사회서비스원 등이 ‘전문기관’으로 지정된다. 지자체장은 종합판정에 필요한 조사 업무의 전부 또는 일부를 이들에게 위탁할 수 있으나, 지자체의 직접 수행 권한 역시 법적으로 보장된다.

▷ 통합지원회의 운영: 시ㆍ군ㆍ구 공무원, 전문기관 담당자, 서비스 제공기관 관계자 및 다학제 전문가들이 참여하는 ‘통합지원회의’를 상설화한다. 이 회의에서 대 상자의 욕구를 심의하여 ‘개인별 지원계획’을 최종 결정한다.

▷ 통합지원협의체 구성: 보건의료, 요양, 돌봄 분야의 전문가 단체가 참여하는 협의 체를 통해 지역 내 자원 연계와 정책 조정을 수행한다.

 

③ 정보 공유 및 시스템 기반 강화

 

▷ 통합지원정보시스템: 한국사회보장정보원을 통해 지자체, 전문기관, 서비스 제공 기관이 실시간으로 정보를 공유할 수 있는 전산망을 구축한다.

▷ 공유 정보의 범위: 대상자의 성명, 연락처는 물론 종합판정 결과, 병원 퇴원 및 시 설 퇴소 사실, 서비스 요구사항의 변화 등을 공유하여 돌봄의 단절을 방지한다. 이는 개인정보 보호법상 ‘급박한 생명ㆍ신체 이익을 위한 필요성’ 및 사회보장급 여법상 ‘정보공유 협조 의무’에 근거하여 제도적 안전성을 확보했다.

 

④ 지자체 조례제정권과 직영의 법리적 근거

 

▷ 헌법 및 지방자치법적 지위: 통합돌봄은 주민의 복리 증진에 관한 사무로서 지방 자치단체의 ‘자치사무’에 해당한다. 따라서 법령에 위반되지 않는 범위 내에서 지 역 실정에 맞게 조례로 정할 수 있는 폭넓은 권한이 인정된다.

▷ 조사ㆍ판정의 공공성 확보: 시행령에서 조사를 전문기관에 위탁할 수 있다고 규정 하고 있으나, 이는 지자체장의 ‘재량사항’이다. 법 제10조 및 제12조에 따라 시 장ㆍ군수ㆍ구청장은 소속 공무원을 통해 조사를 직접 수행하거나, 시 사회서비스 원 등을 통해 공공위탁을 함으로써 민간 위탁을 제한하는 조례를 제정할 수 있다.16) 이는 ‘돌봄의 공공성’을 담보하기 위한 진보당 모델의 핵심적 법적 토대가 된다.

 

3. 통합돌봄의 공공성 확대와 진보적 대안 모색

 

- 의료ㆍ요양ㆍ돌봄의 사회적 권리 실현과 공공 책임성 강화를 중심으로 -

 

1) 돌봄통합지원법 시행과 정책 환경의 구조적 한계

 

2026년 3월 시행 예정인 「의료ㆍ요양 등 지역돌봄 통합지원에 관한 법률」(이하 돌 봄통합지원법)은 한국 돌봄 체계를 지자체 책임 기반으로 전환하는 중요한 전기를 마련했다. 그러나 현재의 법령과 중앙정부의 준비 체계에는 다음과 같은 결정적인 구조적 한계가 존재한다.

 

① 추상적 법령과 분절성 해소 전략의 부재

 

현행법은 “통합지원을 위한 서비스 연계”라는 선언적 문구에 그치고 있다. 구체적으 로 어떤 기제를 통해 의료, 요양, 주거, 식사 간의 경계를 허물고 단일한 지원계획 아 래 통합할 것인지에 대한 세부 실행 지침이 부족하다. 이는 지자체가 재량을 갖는다는 의미도 있으나, 반대로 중앙정부의 가이드라인 부재로 인해 지자체가 현장에서 혼란을 겪을 가능성이 크다.

 

② 핵심 기능 위탁에 따른 공공 책임성 약화 위험

 

법령은 조사, 판정, 계획 수립 등 정책의 핵심 기획 및 결정 기능을 민간 기관에 위탁 할 수 있는 통로를 열어두었다. 이는 ‘지자체의 실질적 책임성 강화’라는 본래 취지 와 구조적 정합성이 떨어진다는 비판을 피하기 어렵다. 특히 민간 비중이 압도적인 한국의 현실에서, 자원 배분의 우선순위를 결정하는 조사와 판정 단계부터 민간에 의존할 경우 지자체는 주도적인 ‘돌봄 보장자’가 아닌 민간 기관 알선업자로 전락할 우려가 크다. 이러한 구조는 결국 공공의 책임이 민간의 판단 뒤로 숨는 ‘책임의 외 주화’로 이어질 수 있다.

 

③ 심각한 서비스 시장화와 플랫폼화의 위험

 

국민건강보험공단의 통계(2023년 말 기준)에 따르면, 한국의 장기요양 및 재가요양 서비스 민간 점유율은 약 99.1%에 달한다. 특히 재가기관의 경우 국공립 비중이 1% 에도 미치지 못할 정도로 시장화가 심화된 상태다. 이러한 구조를 개선하지 않은 채 통합돌봄을 추진하면, 지자체는 민간 서비스를 단순히 매칭해 주는 ‘플랫폼’ 역할로 전락하게 된다. 이는 진보적 가치가 지향하는 ‘탈시장화’와 배치되는 지점이다.

 

2) 돌봄에 대한 국민 인식과 공적 요구 분석 (내셔널 어젠다 조사)

지난해 5월 진보정책연구원 x 한국사람연구원 x 한국리서치가 진행한 ‘내셔널 어젠 다 돌봄 조사’ 결과는 국민의 요구가 이미 ‘가족 책임’에서 ‘공공 책임’으로 이동했음을 명확히 보여준다.

 

① 공적 책임에 대한 압도적지지

 

돌봄 책임 주체에 대해 응답자의 63.1%가 “가족이 일부 부담하되 국가가 기본적으로 책임져야 한다”고 답했다. 반면 가족 책임을 우선시하는 응답은 19.1%에 불과했다.

 

② 이용자 부담 모델에 대한 거부감

 

돌봄 비용 부담 방식에 대해 공적 보험 방식(78.6%)과 무상 제공(63.3%)에 대한 선 호가 압도적이었으며, 이용자 부담 방식은 55%가 부적절하다고 평가했다.

 

③ 이상과 현실의 괴리

 

생애 말기에 ‘본인의 집’에서 돌봄 받기를 희망하는 비율(42.6%)은 높지만, 실제 실 현 가능하다고 믿는 비율(29.8%)은 낮았다. 이는 재가 돌봄 인프라에 대한 국민적 불신이 깊음을 의미하며, 공공의 적극적인 인프라 확충이 필요함을 시사한다.

 

④ 돌봄 노동 처우와 질의 상관관계

 

응답자의 74.8%가 “요양보호사 처우 개선이 서비스 질 향상으로 이어질 것”이라는 점 에 동의했다. 이는 돌봄 노동자의 권리 보장이 곧 이용자의 권리 보장임을 입증한다.

 

3) 선행 모델의 성과와 지역 맞춤형 설계의 시사점

 

7개 선도 지자체(광주 서구, 부천, 안산 등)와 서울시의 사례는 지자체 차원의 진보 적 통합돌봄 모델을 설계하는 데 중요한 시사점을 제공한다.

 

① 지자체 주도의 컨트롤타워 확립 (7개 선도지역)

 

광주 서구: 전국 최초 ‘통합돌봄국’ 신설 및 24시간 안심콜 운영을 통해 공공 주도의 틈새 없는 돌봄망을 구축했다.

전주시: ‘마을주치의’와 ICT 통합지원 플랫폼을 결합하여 의료-돌봄의 안전망을 3 단계로 고도화했다.

부천ㆍ안산: 다학제 지역케어회의를 상설화하여 의료, 복지, 주거 전문가가 하나의 계획을 수립하는 협력 모델을 안착시켰다.

 

② 기존 자원의 재배치와 기능 통합 (서울형 모델)

 

서울시는 새로운 조직을 만드는 대신 ‘동행센터(찾동)’, ‘돌봄SOS’, ‘어르신 건강동 행’ 등 기존 공공 자원을 통합돌봄 관점에서 재구성했다. 이는 생활권 단위에서 복지 창구와 보건 의료를 기능적으로 분리하되, 자치구 단위의 ‘통합돌봄관리사’(총 3,142명)라는 단일 인력 체계로 운영 효율을 극대화한 사례이다. 이는 신규 예산 확 보가 어려운 지자체에 현실적인 경로를 제시한다.

 

4) 진보당의 지역 통합돌봄의 재설계 방향

 

지자체가 추진하는 통합돌봄 모델은 다음의 5대 핵심 가치 축을 중심으로 설계되어야 하며, 이는 지역 통합돌봄의 공공성을 담보하는 정체성이 된다.

 

① 공공이 관장하는 조사-판정-계획

OECD 보고서(2020)가 지적하듯, 통합돌봄의 지속 가능성은 시장 주도가 아닌 공 공의 관장에 달려 있다. 지자체는 돌봄의 입구인 조사ㆍ판정 업무를 민간에 넘기지 않고 ‘공공 직영 및 민간 위탁 제한 조례’를 통해 공적 책임성을 확보해야 한다.

자치사무와 조례제정권: 헌법 제117조 및 지방자치법 제22조에 따라 지자체는 자치 사무에 관해 조례를 제정할 수 있다. 통합돌봄은 주민 복리 증진을 위한 명백한 ‘자 치사무’이며, 지자체는 조례를 통해 판정 업무의 직영을 확정할 법적 권한이 있다. 직영 운영 원칙의 수립: 진보당의 ‘돌봄정책기본법안’ 제18조의 정신을 이어받아, 국공립 돌봄제공기관의 직접 운영을 원칙으로 삼아야 한다. 기존 민간위탁된 기관을 직접 운영으로 전환하는 계획을 수립하고, 이를 통해 돌봄 전달체계의 공공성을 근 본적으로 강화해야 한다.

실천적 과제: 사회서비스원의 의무 설치 및 시군구 단위 확대를 법제화하여, 지자체 의 직접 운영을 뒷받침할 제도적 인프라를 안정적으로 확보하는 것이 필수적이다.

 

② 지역 주도성과 자율성에 기반한 지역맞춤형 모델 구축

 

지역사회 통합돌봄의 핵심 요체는 지자체의 주도성과 자율성이다. 돌봄 정책은 중앙 정부의 획일적인 가이드라인보다 지역의 산업적 배경, 인구 구조를 가장 잘 이해하 고 있는 지자체가 중심이 되어 직접 설계할 때 정책 효과가 극대화된다. 지자체의 자 율적 기획 역량은 분절된 서비스를 통합하는 결정적인 동력이 된다.

 

실현된 선도 사례, 충북 진천군 등 농촌형 모델 : 고령화율이 높은 특성을 반영하여 치유농업과 경로당 거점 돌봄을 구축한 성과 사례이다.

 

본 연구원이 권고하는 지역 특화 비전, 울산 등 산업도시형 모델 : 산업단지의 특수 성에 기반하여 ‘산업재해 및 중장년 재활’을 통합돌봄의 핵심 영역으로 포괄하는 모 델이다. 이는 은퇴 노동자의 건강권 보장과 직업 복귀 지원을 연계함으로써 산업도 시 고유의 사회적 권리 체계를 완성하는 진보적 모델의 새로운 지평을 제시한다.

 

③ 관계 중심의 ‘모두를 위한 돌봄권’ 보장

 

돌봄은 일방적인 시혜가 아니라 상호 관계이다. 따라서 진보당의 ‘돌봄정책기본법 안’이 명시한 바와 같이 이용자, 돌봄노동자, 무급 돌봄자 모두의 권리를 보장하는 ‘돌봄권’ 개념을 전면 도입해야 한다.

돌봄을 받을 권리(이용자권): 모든 사람은 생애 주기 전반에서 타인의 돌봄이 필요한 경우 좋은 돌봄을 받을 권리를 가진다(진보당의 ‘돌봄정책기본법안’ 제3조). 이를 위 해 24시간 대응 체계 및 무상 제공 원칙(진보당의 ‘돌봄정책기본법안’ 제14조)을 지 향하여 경제적 격차 없는 보편적 서비스를 보장해야 한다.

돌볼 권리(돌봄자권): 가족 등 친밀한 관계의 사람을 돌보는 무급 돌봄자가 일과 돌 봄, 휴식을 균형 있게 유지할 수 있도록 휴직ㆍ휴가권을 보장하고(진보당의 ‘돌봄정 책기본법안’ 제4조, 제37조), 돌봄 이행으로 인한 사회적 차별이나 불이익을 금지해 야 한다.

노동권(돌봄노동자권): 돌봄노동이 저임금 불안정 노동으로 고착된 현실을 개선하 고, 적정임금 보장과 노동3권 행사가 가능한 안전한 노동환경을 구축해야 한다(진보 당의 ‘돌봄정책기본법안’ 제27조, 제30조). 돌봄노동자의 처우 개선은 곧 서비스 질 향상의 전제 조건이다.

 

④ 마을 주민자치형 돌봄커뮤니티 기반 구축

 

통합돌봄의 성패는 행정의 시야가 닿지 않는 복지 사각지대를 얼마나 촘촘하게 발굴 하느냐에 달려 있다. 이를 위해 주민자치 조직을 단순 자원봉사자가 아닌 공적 체계 의 필수 파트너로 공식화하고 ‘마을 주민자치형 돌봄커뮤니티’로 정립해야 한다.

 

(가) 법적 근거와 당위성: 「통합돌봄법」 제4조는 지역주민 참여를 바탕으로 한 지속 가능한 통합지원 생태계 조성을 지자체의 책무로 규정한다. 또한 「사회보장급여법」 제14조(민관협력)와 제41조(지역사회보장협의체)는 동 단위 협의체의 운영과 예산 지원의 법적 토대이다. 울산의 각 구ㆍ군 조례에 명시된 ‘동 지역사회보장협의체’는 이미 이러한 참여를 법제화하고 있다.

 

(나) 마을 주민자치형 돌봄커뮤니티 기반 구축의 국내외 진화 모델

 

△ 서울형 시도 (찾동 및 돌봄SOS) 서울시는 ‘찾아가는 동주민센터’와 ‘돌봄SOS센터’를 통해 주민자치위원, 통장 등을 ‘우리동네 돌봄반’이나 ‘명예사회복지공무원’으로 위촉하여 위기가구 발굴을 시도해 왔다. 이는 주민의 자발성을 공적 창구와 연결하려는 선구적인 노력이었다.

 

△ 일본의 지역공생사회(CSSIS) 모델

과거 노인 중심의 ‘지역포괄케어(CICS)’에서 진화하여, 현재 일본은 전 세대의 복합 적 욕구(8050 문제 등)를 ‘통째로(Marugoto)’ 지원하는 포괄적 지원 체계로 전환했 다. 특히 초등학교 구역 단위에서 주민이 주체적으로 활동 거점을 마련하고 욕구를 발굴하는 3단계 구조(발굴-해결-상담)는 ‘국가의 지역사회화’를 보여주는 진보적 사 례이다.

 

△ 영국의 로컬 에어리어 코디네이션(LAC)과 토베이(Torbay) 모델

영국의 LAC는 특정 구역 주민들과 관계를 맺으며 사회적 고립을 막고 지역 내 자발 적 도움(Neighborly support)을 이끌어낸다. 이는 관 주도의 서비스를 넘어 주민 간의 ‘돌봄 관계’를 회복시키는 모델이다.

 

영국의 토베이(Torbay) 모델은 보건과 복지의 예산 및 인력을 통합한 ‘케어 트러스 트’를 통해 주민자치 조직이 보낸 위험 신호를 즉각적으로 공적 전문 서비스와 연결 하는 가교 역할을 수행한다.17)

 

(다) 직무 분리 및 안전장치

△ 상시적 발굴 및 정서적 지지: 이웃의 변화를 가장 먼저 포착하는 ‘돌봄 레이더’ 역 할을 수행한다.

△ 엄격한 직무 분리: 주민은 ‘발굴’과 ‘연계’에 집중하며, 민감한 개인정보가 필요한 ‘심층 조사’와 ‘최종 판정’은 공적 대리인인 공무원이 전담한다. 이는 주민 간의 거부 감을 방지하고 책임성을 확보하는 핵심 안전장치이다.

△ 제도적 지속 가능성 확보: 활동 실비 및 안전 확보: 활동 실비 지급, 안전용품 지 원, 사고 시 치료비 지원 등을 명문화하여 주민 참여의 공적 가치를 인정해야 한다.

△ 개인정보 보호 장치: 지자체장이 주민자치 조직을 사회보장정보협의체의 협의를 거쳐 ‘정보공유 협조기관’으로 공식 지정함으로써 발굴 활동의 법적 정당성을 부여 해야 한다.

 

⑤ 재공영화를 통한 시장화 구조 극복

 

99%를 상회하는 민간 공급 구조는 공공 책임성을 저해하는 근본 원인이다. 지자체 는 공공 직접 공급 비중을 획기적으로 확대하여 민간 의존도를 줄이고, 돌봄을 시장 상품이 아닌 ‘지역 공공자산’으로 재정의해야 한다.

의료-돌봄 연계를 위한 공공의료 인프라 확충: 통합돌봄의 핵심인 의료적 지원을 뒷 받침하기 위해 인구 100만 이상의 대도시에는 공공의료원 설치가 필수적이다. 특히 광역시 중 유일하게 공공병원이 없는 울산과 같은 지역은 중앙정부의 강제에 앞서 지자체 스스로 ‘공공의료원 설치 및 운영 조례’를 제정하여 건립 의지를 명문화하고 재원을 우선 배정하는 노력이 필요하다. 이는 돌봄의 공공성을 완성하는 물적 토대 가 된다.

 

5) 결론: 전 세대를 포괄하는 보편적 ‘돌봄 공동체’를 향하여

 

2026년 3월 시행될 통합지원법 체제하에서 지자체가 추진해야 할 진보적 통합돌봄 은 단순히 노인과 장애인 등 특정 대상에게 서비스를 더 주는 ‘시혜적 복지’를 넘어 서는 것을 궁극의 목표로 지향해야한다. 진정한 통합돌봄은 한국 돌봄 정책의 구조 적 모순인 ‘시장화’와 ‘분절성’을 돌파하고, 다음과 같은 가치를 실현하는 과정이어 야 한다.

 

첫째, 돌봄 대상의 전 세대적 확장이다. 통합돌봄은 노인, 장애인, 환자뿐만 아니라 아동, 청소년, 한부모 가족 등 돌봄이 필요한 지역사회 모든 구성원을 포괄하는 보편 적 지원 체계로 진화해야 한다. 이는 진보당의 ‘돌봄정책기본법안’이 제안하는 ‘생애 전 기간 통합적 책임 행정’이 가리키는 지점이다.

 

둘째, 공적 전달체계의 완결성 확보이다. 지자체는 조례를 통해 조사ㆍ판정ㆍ계획 수립 전 과정을 직영함으로써 민간 위탁에 따른 책임 회피를 방지하고, 돌봄을 시민 의 정당한 사회적 권리로 보장해야 한다.

 

셋째, 주민과 공공의 관계 복원이다. 주민자치 조직을 ‘돌봄 커뮤니티’의 공식 파트 너로 세우고, 돌봄 노동의 가치를 혁신적으로 인정함으로써 지역사회가 서로를 돌보 는 ‘호혜적 안전망’을 구축해야 한다.

 

지자체 주도의 진보적 통합돌봄은 돌봄을 시장 상품이 아닌 ‘지역 공공자산’으로 재 정의하는 담대한 도전이다. 궁극적으로는 모든 주체의 ‘돌봄권’이 보장되고 전 세대 가 어우러져 살아가는 ‘돌봄 공동체’를 건설할 때, 비로소 우리는 ‘살던 곳에서의 존 엄한 삶’이라는 시대적 과제를 완수할 수 있을 것이다.

 

1) 보건복지부, 2023년 노인의료돌봄통합지원 시범사업 안내

2) 보건복지부 2023년 노인실태조사
3) 국가인권위, 2017
4) OECD health Statistics 2024에서 4개국만 발췌

5) 문용필 (2024). 지역사회 통합돌봄에 대한 지자체 사례연구. 한국사회복지행정학, 26(2), 85-116.
6) 유애정 외 2022.

7) 김형용, 2024.
8) 윤석열 정부는 ‘사회서비스 고도화’를 내걸고 돌봄서비스의 시장화, 산업화를 주도하였다. 
9)  민간중심의 돌봄 공급구조를 개선하기 위해 2019년 대구, 서울, 경기를 시작으로 전국 16개 광역시도에 사회서비스원이 설립됐음. 
사회서비스원은 지자체가 돌봄 제공기관을 직접 운영하고, 돌봄 노동자를 직접 고용하면서 고용과 서비스의 질적 향상을 도모한다는 것.

10) 보건복지부, 2025년 제1차 「통합돌봄정책위원회」회의 개요, 2025.9.30
11) 보건복지부 보도자료, 2025.9.30 

12) 김이배, ‘통합돌봄 내년 3월 시행 문제 없나’ 기초자치단체 실태조사(2025년 9월 시행) 결과, 제12회 지방자치의날 기념 국회토론회, 시장군수구청장 협의회, 2025년 10월 27일, 주요내용을 요약.

13) 한겨레, 2025.12.3. “내년 통합돌봄 예산 914억원, 이재명 정부 국정과제 무색’, 
https://www.hani.co.kr/arti/society/society_general/1232661.html
14) 이태헌, 정하영, 사회네트워크 분석을 활용한 지역사회 통합돌봄(CommunityCare) 관련기관의 협력관계 형성에 관한 연구, 2023

15) 국가법령센터, [2024. 3. 26. 제정, 2026. 3. 27. 시행]

16) “ 특정 사항에 관하여 국가 법령이 이미 존재할 경우에도 그 규정의 취지가 반드시 전국에 걸쳐 일률적인 규율을 하려는 것이 아니라 각 지방자치단체가 그 지방의 실정에 맞게 별도로 규율하는 것을 용인하고 있다고 해석될 때에는 조례가 국가 법령에서 정하지 아니 하는 사항을 규정하고 있다고 하더라도 이를 들어 법령에 위반되는 것이라고 할 수가 없다.”(대법원 2000. 11. 24. 선고 2000추29 판결) “ 법률이 주민의 권리의무에 관한 사항에 관하여 구체적으로 아무런 범위도 정하지 아니한 채 조례로 정하도록 포괄적으로 위임하였다 고 하더라도, 행정관청의 명령과는 달라, 조례도 주민의 대표기관인 지방의회의 의결로 제정되는 지방자치단체의 자주법인 만큼 지 방자치단체가 법령에 위반되지 않는 범위 내에서 주민의 권리의무에 관한 사항을 조례로 제정할 수 있다.”(대법원 2014. 12. 13. 선 고 2013추81 판결)

17) 이송희, 홍승주 (2021), 서울형 지역사회 통합돌봄체계 구축을 위한 영국 NHS 통합돌봄 모델과의 비교

 

참고 문헌 및 자료
1) 법령 및 제도적 근거
• 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 (2024년 3월 26일 제정, 2026년 3월 27일 시행 예정)
• 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행령ㆍ시행규칙 제정안」 (보건복지부 입법예고 제2025-415호)
• 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」
• 진보당, 「돌봄정책기본법안」 (2025)
• 울산광역시 동구/남구 등 자치구별 「지역사회보장협의체 운영 조례」 및 「찾아가는 보건복지서비스 활성화에 관한 조례」
• 진보정책연구원, 「공공서비스 공영화를 위한 지역공공자산연구1] (2025.9.)
2) 정책 자문 및 보고서
• 이정희(국민입법센터 대표), “울산형 통합돌봄모델에 대한 자문 회신” (2026.1.)
• 김진석(서울여대 사회복지학과 교수), “울산형 통합돌봄모형 연구 자문 의견”(2026.1.)
• 진보정책연구원, “내셔널어젠다 돌봄 조사분석결과” (2025.5.)
• 김수림, “시행중인 통합돌봄 모델 및 선도사업 지자체 성과 분석” (2026.1.)
3) 학술 문헌 
•  Ostrom, E. (1996). Crossing the great divide: Coproduction, synergy, and development. World Development, 24(6).
•  황미경 (2025). 한국과 일본의 커뮤니티 케어 정책 비교연구 : 한국 돌봄통합지원 법제화ㆍ일본 지역공생사회로의 전환. 한국 케어매니지먼트연구, 54.
• 나가타 유우 (2018).  일본의 포괄적 지원체계 현황과 과제. 국제사회보장리뷰.
• Broad, R. (2015). Local Area Coordination: A review of the evidence.
• Thistlethwaite, P. (2011). Integrating health and social care in Torbay. King’s Fund.
• 홍선미 (2019). 지역사회 통합돌봄과 공동생산(Co-production)의 과제. 사회보장연구.